Клинико-эпидемиологические проблемы инфекции верхних дыхательных путей в воинских коллективах и пути их решения

«Наука и военная безопасность», № 3, 2005 г., с. 36-39

Подполковник медицинской службы С.М. ЛОГВИНЕНКО,

старший преподаватель военной кафедры Витебского

государственного медицинского университета

В.М. СЕМЁНОВ, заведующий кафедрой

инфекционных болезней Витебского государственного

медицинского университета, доктор медицинских наук,

профессор, председатель общества инфекционистов

Республики Беларусь

Проведено бактериологическое обследование 500 военнослужащих Витебского гарнизона на носительство Streptococcus pyogenes. Было установлено, что 96 из них являются носителями Streptococcus pyogenes, что составляет 19,2±1,76%. Наибольшее количество носителей Streptococcus pyogenes выявлено среди военнослужащих второго периода службы - 20,59±1,82%, в то время как у военнослужащих первого периода - всего 13,04±1,64%. Таким образом, военнослужащие становятся носителями Streptococcus pyogenes во время прохождения службы. Инфекция Streptococcus pyogenes играет важную роль в развитии вспышек ОРИ верхних дыхательных путей, в том числе и острых тонзиллитов в воинских частях, что требует разработки мероприятий по профилактике инфицирования

Кроме того, для профилактики и лечения медицинская служба должна иметь антибактериальный препарат, к которому у Streptococcus pуogenes отсутствует резистентность. В связи с этим является актуальным определение уровня резистентности штаммов Streptococcus pуogenes, циркулирующих на территории Республики Беларусь, и разработка новых рациональных схем профилактики и лечения стрептококковых инфекций у военнослужащих.

Медицинское обеспечение, являясь составной частью тылового обеспечения, играет важную роль в повышении боеготовности личного состава Вооруженных Сил Республики Беларусь. Поддержание здоровья военнослужащих, снижение уровня заболеваемости в Вооруженных Силах является одной из задач медицинского обеспечения.

В настоящее время остаётся актуальной проблема рациональной и эффективной профилактики острых респираторных инфекций (ОРИ) как среди населения, так и в Вооруженных Силах. В структуре инфекционной заболеваемости ОРИ занимают первое место, на их долю приходится 65 - 70 % от всей инфекционной заболеваемости. В большинстве армий различных государств, в том числе и в Вооруженных Силах Республики Беларусь, первое место занимают заболевания гриппом и др. ОРИ, на которые приходится до 30% освобождений от служебных обязанностей. Второе место занимает стрептококковая инфекция (тонзиллиты, фарингиты, ревматизм, нефриты и др.) как результат перенесенных или недолеченных ОРИ. На третьем месте - стафилококковые и другие гнойно-инфекционные заболевания (до 15 - 20% общей заболеваемости). Осложнения после перенесенных респираторных инфекций составляют главную причину увольняемости среди военнослужащих. Так, по данным ВОЗ, на поражения сердца после респираторной инфекции приходится 37 - 73 % всех его заболеваний [4].

Стрептококковая инфекция объединяет целую группу разнообразных клинических проявлений, вызываемых гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pуogenes). К ним относят тонзиллит, скарлатину, острые и хронические поражения ЛОР-органов и кожи, а также негнойные постстрептококковые заболевания (вторичные формы стрептококковой инфекции), такие, как рожа, ревматизм, гломерулонефрит, некоторые формы васкулитов. В последние годы во многих странах, в том числе и в России, отмечено некоторое увеличение заболеваемости стрептококковыми инфекциями (тонзиллитом, скарлатиной, другими ОРИ стрептококковой этиологии) с одновременным ростом частоты вторичных, тяжело протекающих генерализованных клинических форм, нередко с летальным исходом [1, 7]. Добиться реального сокращения заболеваемости, а следовательно и социально-экономических потерь, вызванных стрептококковыми инфекциями, можно лишь путем создания системы эпидемиологического надзора, основные принципы которого обоснованы работами последних лет [1, 2]. Однако эти исследования не касались разработки концепции и практической организационной системы применительно к конкретной популяции населения конкретного региона, в частности, Республики Беларусь. Предэпидемическую диагностику проводят в целях своевременного обнаружения предвестников осложнения эпидемической ситуации для разработки рекомендаций по коррекции профилактических и противоэпидемических мероприятий. Основными предпосылками обострения эпидемической обстановки по стрептококковой инфекции является «перемешивание», создаваемое при формировании и обновлении организованных коллективов, а предвестниками - рост числа носителей возбудителя, появление стертых форм стрептококковой инфекции, диагностированных как ОРИ. Выявление признаков активизации эпидемического процесса следует осуществлять и на основе серологических и микробиологических исследований [1, 2, 6, 7].

При достаточной настороженности врачей уже клинико-эпидемиологический подход может обеспечить своевременное распознавание стрептококковых тонзиллитов и других ОРИ. Респираторная стрептококковая инфекция - это инфекция организованных коллективов (детских дошкольных учреждений, школ, общежитий, воинских коллективов), где создаются условия для повышения вирулентности и распространения эпидемических вариантов возбудителя вслед за формированием или обновлением состава соответствующих коллективов. Диагностическая система эпидемиологического надзора за распространением стрептококковой инфекции преследует цель формирования реальных представлений об эпидемиологических особенностях данной инфекции. В основе эпидемиологической диагностики лежит выявление закономерностей распространения заболевания во времени, по территориям и среди различных возрастно-социальных групп населения, а также определение условий, способствующих росту заболеваемости. Решение задачи эпидемиологического надзора осуществляется с помощью ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа. Полученные при этом результаты служат основой адекватного планирования профилактической работы и проведения мероприятий по воздействию на эпидемический процесс. Наряду с ретроспективным эпидемиологическим анализом рекомендовано проводить оценку эпидемиологической ситуации в организованных коллективах, анализ изменения заболеваемости ОРИ, тонзиллитами и скарлатиной в динамике, своевременное выявление больных и клиническую диагностику заболеваний, изоляцию, а также этиотропное лечение больных [1,2,5]. Активное распознавание и правильное лечение острых стрептококковых респираторных поражений в коллективах риска, выявляемые на основе ретроспективного эпидемиологического анализа, могут предупредить появление случаев скарлатины и ревматизма и значительно снизить заболеваемость тонзиллитами и стрептококковыми ОРИ. Важно распознать эпидемический процесс стрептококковой инфекции на начальных этапах его становления и активизации.

К объективным причинам, затрудняющим диагностику и лечение острых стрептококковых поражений, относятся недостаточная разработка и неадекватное использование методов лабораторной диагностики. Дело в том, что тонзиллиты и ОРИ могут быть не только бактериальной этиологии, но и вирусной, а при вирусной природе соответствующих заболеваний применение антибиотиков неоправданно. Это обстоятельство используется иногда в качестве аргумента при обосновании отсутствия необходимости назначения антибиотика при диагнозе «недифференцированное ОРИ».

Важной составной частью системы диагностики является микробиологический мониторинг. Он включает в себя наблюдение за уровнем циркуляции возбудителя среди населения (уровень носительства) на территории Республики Беларусь и определение серотипо-вого состава стрептококков группы А, а также изучение их биологических свойств и чувствительности к антибиотикам и дезинфицирующим средствам. Мониторинг чувствительности Streptococcus pуogenes к антибактериальным препаратам в нашей республике до настоящего времени не проводился. Серологический мониторинг следует осуществлять в целях выявления групп риска инфицирования среди населения, оперативной и ретроспективной оценки эпидемической обстановки, а также для раскрытия причин возникновения очагов и вспышек стрептококковой инфекции в воинских коллективах и лечебно-профилактических учреждениях [2, 6, 7].

Таким образом, необходимо рассматривать стрептококковую инфекцию как одну из многочисленных проблем здравоохранения в целом и Вооруженных Сил в частности. Решение данной проблемы положительно скажется на повышении боеготовности личного состава и снижении уровня заболеваемости в Вооруженных Силах.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение носительства Streptococcus pyogenes в различных подразделениях воинской части, оценка резистентности к антибактериальным препаратам выделенных штаммов бактерий для оптимизации эпидемиологического надзора за распространением инфекции и разработки рациональных методов профилактики и антибактериальной терапии.

Материалы и методы

Проведено бактериологическое обследование 500 военнослужащих Витебского гарнизона на носительство Streptococcus pyogenes в марте 2003 года.

Для выделения стрептококков использовали кровяной агар на основе Columbia Agar Base (BBL, США) с добавлением 5% дефибринированной человеческой крови. Оценку резистентности к антибактериальным препаратам выделенных штаммов бактерий проводили с применением метода бумажных дисков и разведения. Интерпретация результатов и контроль качества осуществлялись в соответствие со стандартами NCCLS. Кроме этого использовались методы эпидемиологического обследования (анализ заболеваемости с использованием статистических методов и описание эпидемического процесса в пределах ограниченной территории), методы статистического анализа.

Расчет и анализ числовых характеристик полученных результатов проведены с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel и Statistica-5 с использованием непараметрических методов статистической обработки.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного бактериологического обследования военнослужащих Витебского гарнизона на носительство Streptococcus pyogenes было установлено, что из 500 военнослужащих 96 являются носителями Streptococcus pyogenes, что составляет 19,2±1,72%. Данные по частоте высеваемости Streptococcus pyogenes у военнослужащих в зависимости от срока службы распределились следующим образом: из 92 военнослужащих первого периода службы было выявлено 12 носителей Streptococcus pyogenes, что составило 13,04±3,53%; среди 408 военнослужащих второго периода службы было выявлено 84 носителя, что составило 20,59±2,0% (см. табл. 1). Известно, что источником стрептококковой инфекции могут являться больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний (в том числе и стертыми), но лидирующую роль в этом плане занимают носители патогенных стрептококков. В условиях эпидемического благополучия по заболеваемости тонзиллитом в воинских коллективах количество их может достигать 5 - 15% от численности личного состава [3].

Результаты проведенного нами исследования указывают на то, что военнослужащие первого года службы и вновь прибывшее пополнение становятся носителями Streptococcus pyogenes в период прохождения службы. Кроме того, анализ полученных данных о частоте носительства стрептококка в различных подразделениях показывает, что наибольшее число носителей Streptococcus pyogenes наблюдается в тех подразделениях, которые чаще находятся на полевых выходах, караулах, стрельбищах, где больше подвержены переохлаждениям и другим отрицательным природным факторам. Уровень носительства Streptococcus pyogenes меньше в подразделениях, не связанных с отрицательными природными факторами: тыловых подразделениях, узлах связи. Распространение патогенных стрептококков осуществляется в основном с помощью аэрозольного механизма передачи. Передача вирулентных стрептококков осуществляется преимущественно с воздушно-капельной фазой аэрозоля. Однако нельзя исключить, что стрептококки группы А, попадая в пищевые продукты (молоко, молочные продукты, мясной фарш, вареные овощи, компоты, кисели), способны размножаться и длительно находиться в них в вирулентном состоянии. Поэтому при определенных условиях может иметь место и алиментарный путь передачи возбудителя. В связи с этим необходимо тщательное обследование работников питания на носительство Streptococcus pyogenes.

Представленные выше сведения не противоречат анализу заболеваемости военнослужащих ОРИ. По нашим данным оказалось также, что уровень заболеваемости ОРИ среди военнослужащих первого периода службы достоверно (p

Несомненно, важной составляющей профилактики стрептококковой инфекции является проведение антибактериальной терапии при возникновении заболеваний и своевременная санация носителей.

В связи с основной ролью стрептококков в развитии острых первичных тонзиллитов препаратами выбора при лечении являются пенициллины, к которым, по нашим данным, сохраняется высокая чувствительность данных возбудителей (табл. 2). Предпочтение отдается феноксиметилпенициллину, узкий спектр его активности позволяет уменьшить губительное воздействие на нормальную микрофлору. Помимо этого, препарат в большинстве случаев оказывает хороший клинический эффект и хорошо переносится больными.

Феноксиметилпенициллин назначается по 0,5 г 4 раза в сутки per os или бензилпенициллин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно. Курс лечение составляет 10 дней. Проведение десятидневного срока лечения пенициллинами необходимо для профилактики таких осложнений, как паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, гломерулонефрит, ревматизм и др. Альтернативными препаратами являются пероральные цефалоспорины 1-го поколения и аминопенициллины. Принципиально важным является назначение амоксициллина, а не ампициллина, т.к. при пероральном применении последнего невозможно достичь достаточных концентраций в крови.

Следует учитывать, что, несмотря на высокий уровень чувствительности Streptococcus pyogenes к бета-лактамным препаратам, иногда наблюдается отсутствие клинического эффекта при их использовании. Это может быть связано с наличием в тканях миндалин ко-патогенной микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы и разрушающей природные и аминопенициллины. Помимо этого в ряде случаев отсутствие эффекта определяется толерантностью Streptococcus pyogenes к пенициллинам, при которой препарат оказывает только ингибирующее действие, а к его бактерицидному эффекту микроорганизм проявляет устойчивость. Предполагается также, что определенную роль в неудачах лечения стрептококковых фарингитов бета-лактамами играет внутриклеточная локализация микроорганизмов, поскольку эти антибиотики не способны эффективно проникать внутрь клеток макроорганизма. Отсутствие эффекта может быть связано с нарушением схем терапии (прием препарата сразу после еды, уменьшение суточной дозы и т.п.). В подобных ситуациях показано однократное введение бензатинбензилпенициллина. В остальных случаях рекомендуется повторный курс лечения одним из альтернативных препаратов, к которым относятся макролиды и линкосамиды. Широкое применение макролидов для лечения тонзиллофарингита не оправдано, т.к. может способствовать росту устойчивости к этим антибиотикам не только среди стрептококков, но и среди других микроорганизмов, вызывающих инфекции респираторного тракта.

Эти препараты назначаются также и пациентам, имеющим аллергию на препараты группы пенициллинов или другие бета-лактамные антибиотики. Однако следует учитывать, что в последние годы увеличился удельный вес стрептококков, проявляющих резистентность к макролидам и линкосамидам (см. табл. 2). Резистентность стрептококков к макролидам определяется двумя механизмами: активным выведением антибиотиков из микробной клетки и метилированием участка связывания антибиотиков с рибосомами. В первом случае наблюдаются устойчивость только к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам при этом сохраняется. Во втором случае характерна полная перекрестная резистентность ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограминам. Так же, как и при применении бета-лактамных антибиотиков для эрадикации бета-гемолитического стрептококка, антибактериальная

терапия должна продолжаться не менее 10 дней, исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней.

Не оправдано назначение больным острыми первичными тонзиллитами таких препаратов, как тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол. Их применение, несмотря на высокую активность in vitro, часто не позволяет достичь клинического эффекта и обеспечить эрадикацию бета-гемолитического стрептококка.

Выводы

1. За время прохождения службы в Вооруженных Силах уровень носительства пиогенного стрептококка у военнослужащих возрастает приблизительно вдвое, заболеваемость острыми тонзиллитами - в четыре раза, наблюдаются групповые случаи и вспышки стрептококковых инфекций, что указывает на необходимость проведения мониторинга распространения стрептококковой инфекции в воинских частях, разработки комплекса противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение заноса стрептококковой инфекции в войска; усиление контроля за работниками питания в плане обязательного обследования их на носительство Streptococcus pyogenes; разработки надежных методов дезинфекции посуды.

2. Установлена резистентность штаммов Streptococcus pyogenes к ко-тримаксозолу и традиционно применяемым макролидам и тетрациклинам, что указывает на необходимость пересмотра нормативных документов по лечению военнослужащих в случаях заболевания ОРИ.

3. Предложены эффективные схемы применения антибактериальных препаратов для лечения больных ОРИ стрептококковой этиологии и санации носителей.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Беляков В.Д., Брико Н.И. Здоровье населения и среда обитания //Ежемесячный информационный бюллетень. - 1994. - № 10. - С. 4 - 7.

2. Брико Н.И. Закономерности эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции и система эпидемиологического надзора //Автореферат диссертации доктора медицинских наук. - 1995.

3. Лобзин Ю.В., Ляшенко Ю.А., Агарков П.И. /Ангина // Указание по диагностике, лечению и профилактике в ВС РФ. - 1999. - С. 5 - 14.

4. Митин Я.Ю., Гомза Ю.В. Клиническая антибиотикотерапия //1999. - № 1(1). - С. 52 - 54.

5. Сидоренко С.В. /Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей//Инфекции и антимикробная терапия. -2002. -№1. -С. 18-22.

6. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. и соавт. // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. - 2002.

7. Филатов Н.Н., Брико Н.И., Шаханина И.Л. //Журнал «Микробиология». - 1998. - №1. - С. 40 - 43.

Для комментирования необходимо зарегистрироваться на сайте