ЛЕГАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
ВЕСТНИК АКАДЕМИИ ВОЕННЫХ НАУК
№ 4(21)/2007
О.С. ИШУТИН;
В.Н. БОРДАКОВ,
доктор медицинских наук,
член-корреспондент АВН;
С.Ф. САВИЦКИЙ
ЛЕГАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
Современная Военная доктрина Республики Беларусь носит сугубо оборонительный характер. Руководство страны исходит из того, что ни одно из государств в настоящее время не является для нас потенциальным противником.
Реорганизация медицинской службы Вооруженных Сил Республики Беларусь, проводившаяся в последние годы, потребовала осуществления целого ряда организационных мероприятий как в сфере деятельности ее органов управления, так и в основополагающих принципах медицинского обеспечения войск1,2,3.
Вместе с тем, при возникновении опасности военного конфликта медицинское обеспечение будет организовано как существующими штатными силами и средствами медицинской службы Вооруженных Сил, так и развертываемыми согласно мобилизационного плана.
Одним из основных направлений дальнейшего совершенствования организации медицинского обеспечения войск в военном конфликте является создание оптимальных условий для оказания ранней и исчерпывающей медицинской помощи раненым и пораженным с учетом и в зависимости от степени тяжести боевой хирургической и терапевтической патологии.
Основные принципы современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий прошли длительный путь становления и развития и не утратили своего научного и практического значения и сегодня. Система оказания специализированной медицинской помощи (СМП) и госпитальная база ВС СССР, а в дальнейшем ВС РФ, как составная часть СМП, развивалась и совершенствовалась параллельно ей4. Но в силу инертности развития составляющих ее элементов она не успевала своевременно адаптироваться к быстроменяющимся темпам развития средств вооруженной борьбы и возникающих вследствие их применения поражений личного состава войск
Впервые попытки реализовать принцип специализации медицинской помощи в военно-полевых условиях были предприняты в 1916 г. Н.Н. Бурденко, по инициативе которого были организованы специализированные лазареты для раненых в череп и грудь, для раненых в живот и смешанный лазарет.
В последующие десятилетия, вплоть до Великой Отечественной войны и в ходе ее ведения создавалась теоретическая база и проходило организационное становление и дальнейшее развитие системы специализированной медицинской помощи, а также организационной структуры госпитальной базы. Последовательно наращивалась сеть специализированных лечебных учреждений, менялась система оказания медицинской помощи раненым и больным, начиная с передового района, совершенствовалась система управления лечебно-эвакуационным процессом. В частности, подчеркивалась справедливость существования концепции оказания «ранней специализированной хирургической помощи» за счет сокращения сроков ее начала как важнейшего условия эффективного медицинского обеспечения войск при ведении боевых действий5,6.
Как показывает анализ военных конфликтов последних десятилетий, наиболее сложной задачей является организация и проведение лечебно-эвакуационных мероприятий во время начального периода применения военной силы. Оказание квалифицированной медицинской помощи в этот период осуществляется силами и средствами медицинских подразделений и военных медицинских частей механизированных бригад оперативных объединений, отдельных мобильных бригад сил быстрого реагирования.
Организация же специализированной медицинской помощи в необходимом объеме сопряжена с определенными трудностями. Причинами их являются:
- быстрая смена оперативно-тыловой и медико-тактической обстановки в ходе боевых действий и, как следствие, увеличение расстояния до места дислокации военных полевых госпиталей, развернутых на данном эвакуационном направлении;
- недостаточный опыт работы с боевой патологией у штатных военных медицинских специалистов;
- отсутствие опыта работы с боевой травмой у медицинского персонала специализированных больничных отделений системы Министерства здравоохранения, работающих в интересах ВС страны.
На систему лечебно-эвакуационных мероприятий оказывают принципиальное влияние следующие факторы:
- локальный характер боевых действий;
- возможность широкого использования вертолетной эвакуации;
- возможность использования современных научных достижений для обеспечения военных действий.
Поэтому одной из важнейших задач медицинской службы в военное время является сокращение количества этапов медицинской эвакуации и максимальное приближение основных видов медицинской помощи к очагам санитарных потерь.
Практическая реализация этих задач направлена на двухэтапную систему оказания медицинской помощи, при которой раненые, после оказания им неотложных мероприятий первой, доврачебной и первой врачебной помощи, сразу направляются на этап специализированной медицинской помощи, для завершения лечения на месте до окончательного исхода, кроме той категории раненых, которые имеют длительные сроки лечения. Раненые с длительным периодом восстановления должны эвакуироваться на больничные койки системы Министерства здравоохранения для оказания специализированной медицинской помощи и лечения до определившихся исходов.
Сравнительная характеристика структуры санитарных потерь в войнах и вооруженных конфликтах XX-XXI вв. существенно варьирует. В русско-японскую войну 1904-1905 гг. санитарные потери больными были больше боевых санитарных потерь. Так, из общего числа санитарных потерь в госпитали и лазареты Дальнего Востока за время войны поступило 72,8% больных и только 27,2% раненых и пораженных в боях.
В Первую мировую войну 1914-1918 гг. боевые санитарные потери составили уже 43,7% от общего числа санитарных потерь. В Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. боевые санитарные потери составили 65,3%, а небоевые - 34,7%, причем это преобладание боевых санитарных потерь оставалось на протяжении всей войны с небольшими колебаниями по ее годам. За весь период боевых действий в Афганистане санитарные потери больными (89,4%) в 8,4 раза превышали потери ранеными (10,6%).
В структуре санитарных потерь по видам поражений обращает на себя внимание высокий удельный вес раненых с огнестрельными ранениями, который имеет тенденцию к снижению и колеблется от 93,4 до 57,2%. В период военных конфликтов отмечается четкая тенденция к увеличению травматических повреждений, удельный вес которых достигает 33,1%, существенно увеличилось количество санитарных потерь от термических (6,2%) и комбинированных (2,5%) поражений (табл. 1).
В структуре санитарных потерь по локализации ранений, в период военного конфликта в Чечне (1994-1996гг), отмечается сравнительно большая частота повреждений головы, шеи и позвоночника (36,7%). Этот показатель в 1,5-2,0 раза превышает аналогичные величины по опытным данным Великой Отечественной войны, Афганистана и Вьетнама. Во всех войнах и вооруженных конфликтах прослеживается высокий удельный вес раненых в конечности, который превышает 60% (табл. 2).
Таким образом, современная боевая хирургическая патология отличается тяжестью, множественным и сочетанным характером ранений, требующим в ряде случаев хорошей подготовки хирургов в области боевой травмы.
Заслуживает особого внимания анализ заболеваемости личного состава, так как доля больных в структуре санитарных потерь составила в среднем около половины всех санитарных потерь. Причем, как было показано выше, по мере снижения активности боевых действий в зоне вооруженного конфликта она закономерно возрастает и, в конечном счете, не столько ранения, сколько болезни определяют содержание и характер работы медицинской службы.
* - по данным источников 1, 2, 8, 9, 10
На соматические заболевания в вооруженных конфликтах приходится 35 - 45 % всех санитарных потерь, а в их структуре преобладают инфекционные болезни - 30%, болезни органов дыхания - 17,7%, болезни кожи и подкожной клетчатки - 19%. Столь высокий удельный вес соматических заболеваний объясняется, прежде всего, особенностями адаптации военнослужащих к окружающей среде, эндемичностью районов проведения боевых действий по различным острым контагиозным энтеровирусным инфекционным заболеваниям. Однако структура инфекционных заболеваний обусловлена определенными факторами санитарно-эпидемической обстановки7.
Анализ медицинского обеспечения войск в военных конфликтах последних десятилетий XX в. - начала XXI в. показывает, что значительный удельный вес в структуре пораженных может составлять категория лиц, временно утративших боеспособность, - пораженные психогенного профиля. Во время арабо-израильской войны в 1973 г. на 100 случаев боевых потерь приходилось 40-50 случаев психической травмы. В период операции «Буря в пустыне» в 1992 г. такую травму получили до 30 % офицеров и солдат иракской армии. Около 20 % военнослужащих армии США, эвакуированных из зоны боевых действий, имели расстройства психики. Отдаленными проявлениями такой патологии являются последствия расстройства психики - «синдром Персидского залива», «Вьетнамский синдром», «Афганский синдром», а в недалеком прошлом и «Чеченский синдром», которым переболело уже несколько тысяч военнослужащих, принимавших участие в военном конфликте в Чеченской Республике. Среди обследованных военнослужащих, принимавших участие в этом конфликте, около 70 % имели астено-депрессивные и психотические реакции различной степени выраженности, требующие мероприятий психологической и фармакологической коррекции.
Опыт оказания медицинской помощи раненым в вооруженных конфликтах в Афганистане, Таджикистане, Чечне, Иране, Ираке, Югославии подтверждает, что чем раньше оказана специализированная медицинская помощь, тем лучше5,6,8,9,10,11,12.
В локальных войнах второй половины XX в. и начала XXI в. подходы к осуществлению специализированной хирургической помощи (СХП) в сравнении с ВОВ существенно изменились. Во время войны США в Индокитае в 1964-1973 гг. СХП оказывалась в 7 хирургических госпиталях, развернутых на территории Вьетнама. Сроки доставки раненых в эти госпиталя санитарными вертолетами достигали 35 минут11,12. В ходе вооруженных конфликтов в Югославии, Афганистане и Персидском заливе войска «многонациональных сил» блока НАТО и его союзников для оказания СХП использовали полевые мобильные и стационарные ВГ соседних государств12.
В ходе боевых действий советских войск в Афганистане в 1979-1989 гг. СХП раненым оказывалась в 650 армейском МВГ в г. Кабуле и 340 окружном военном госпитале в г. Ташкенте. Средние сроки оказания СХП раненым из-за противодействия авиамедицинской эвакуации и сложных условий высокогорья составляли 6 часов. В Афганистане СХП осуществлялась также многопрофильными группами медицинского усиления, выезжавшими в стационарно развернутые гарнизонные военные госпитали, омедб и омедр, располагавшиеся вблизи от проводившихся рейдовых операций8,10.
Структура оперативных вмешательств у раненых в передовых госпиталях ВС США во Вьетнаме и в МВГ 1-го эшелона на Северном Кавказе была во многом схожей.
В 1999-2002 гг. в трех МВГ 1-го эшелона (г. Буйнакск, г. Моздок, г. Владикавказ) произведено на специализированном уровне 86,4% от числа всех сложных операций, выполненных в медицинских частях и лечебно-профилактических учреждениях зоны боевых действий. Нуждаемость раненых в оказании СХП в МВГ 1-го эшелона составила 57%. В этих госпиталях раненым проводились неотложные мероприятия и операции, направленные на предупреждение опасных осложнений, после чего в течение 2-3 суток осуществлялись стабилизация состояния и дальнейшая эвакуация санитарными самолетами в ВГ 2-3 эшелонов (табл. 3).
Объем специализированной хирургической помощи в МВГ 1-го эшелона включал: нейрохирургические - 2,4% , ангиохирургические - 8,2%, травматологические - 17,0%, торакоабдоминальные - 19,8%, общехирургические - 35,4% узкоспециализированные операции (ЛОР, ЧЛХ, офтальмологические, урологические)- 17,7%.
Продолжительность лечения раненых с определившимися исходами в вооруженных конфликтах варьировала в значительных пределах, что зависело от тяжести ранения (заболевания) и наличия или отсутствия осложнений. Из общего числа всех раненых, с определившимся исходом 62,5% (во время вооруженного конфликта в Чечне) и более 60% (в период боевых действий в ДРА) было выписано в срок до 30 суток с момента поступления в лечебные учреждения. Остальные (26,1 % и 37,3%) соответственно были выписаны в течение 5 месяцев, а 1,4 % и 10,3% лечились более 150 суток (табл.4).
В анализируемых вооруженных конфликтах последних лет следует отметить, что современной тенденцией в военно-полевой хирургии является отказ от многоэтапности в оказании хирургической помощи. С этой позиции квалифицированная хирургическая помощь рассматривается как вынужденный вид хирургической помощи, ее организация необходима на тех направлениях, где отсутствует возможность постоянной вертолетной эвакуации. Объем ее должен быть ограничен до неотложных и срочных мероприятий.
Опыт, накопленный медицинской службой Вооруженных сил Российской Федерации в вооруженном конфликте 1999-2001 гг., послужил основой формирования новой системы этапного лечения раненых именно для этих видов боевых действий. В настоящем первая врачебная помощь стала центральным видом догоспитальной помощи. В 50-70% случаев она являлась последним этапом предэвакуационной подготовки раненых перед их вертолетной эвакуацией в специализированные многопрофильные ВГ I эшелона. Вертолетная эвакуация раненых позволила максимально приблизить специализированную хирургическую помощь к раненым, сократить срок оказания специализированной хирургической помощи до 2,1+0,5 ч после ранения у тяжелораненых и реализовать концепцию «ранней специализированной помощи»6.
Показатели «движения» раненых, поступивших в лечебные учреждения Северо-Кавказского военного округа (по состоянию на 1.12.2001 г.).
В вооруженном конфликте в Чечне 1999-2002 гг. принципиально по-новому была решена проблема специализированной помощи: вместо выдвижения специалистов в омедб и МОСН, как это осуществлялось во время первого ВК в 1994-96 гг. (концепция «неотложной специализированной помощи), в зоне боевых действий на базе МОСН и гарнизонных ВГ в городах Моздок, Буйнакск и Владикавказ были сформированы МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной помощи (концепция «ранней специализированной помощи»).
Для Вооруженных Сил Республики Беларусь структурой, способной оказывать основные виды специализированной медицинской помощи и осуществлять лечение раненых и больных со сроками выздоровления до 20-30 суток, в том числе и инфекционных больных, может стать военный полевой госпиталь (многопрофильный) (ВПГ (М)). Кроме того, он может обеспечить предэвакуационную подготовку всех остальных раненых для последующей эвакуации их на больничные койки Министерства здравоохранения, а также в главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь.
Аналитический обзор данных специальной военно-медицинской литературы, позволяет сформулировать основные требования, предъявляемые к организационно-штатной структуре ВПГ(М)5,6,8-10.
- соответствие количества штатных госпитальных коек ВПГ(М) и их профилизация оптимальной по оперативно-тыловым и медико-тактическим условиям величине и структуре ожидаемого входящего в госпиталь потока раненых и больных;
- соответствие численности медицинского персонала ВПГ(М) штатным нормативам лечебных организаций МЗ;
- взаимозаменяемость лечебно-диагностических отделений и должностей личного состава медицинской службы;
- обеспечение работы в условиях перегрузки (до 1,5-2 раз) по отношению к штатной коечной емкости.
При проектировании новой организационной структуры ВПГ(М) штатной емкостью в 300 коек авторы исходили из экономической целесообразности создания компактной военной медицинской части, в которой будут работать врачи основных хирургических и терапевтических специальностей и где будут сконцентрированы специализированные койки на базе хирургического, ожогового и терапевтического отделений, наиболее востребованные в боевой обстановке, а также учитывались современные методологические аспекты проектирования организационной и организационно-штатной структур военных медицинских частей и организаций в современных условиях13.
Применительно к сценарию развития возможного военного конфликта с участием Вооруженных Сил Республики Беларусь и условиям деятельности медицинской службы предлагается новая организационная структура ВПГ(М):
1. Управление госпиталя в составе: командование, медицинская часть, отдел кадров и строевая, отдел материально-технического обеспечения, финансовая служба.
2. Основные подразделения:
2.1. Лечебные: отделение реанимации и интенсивной терапии на 20 коек; хирургическое отделение на 60 коек, включающих общехирургические, ожоговые, торакоабдоминальные, урологические, гинекологические койки; травматологическое отделение на 100 коек для раненых в верхние и нижние конечности, ангиохирургические койки; нейрохирургическое отделение на 40 коек для раненых в голову, шею и позвоночник, для раненых в челюстно-лицевую область, для раненых с повреждением ЛОР-органов и органа зрения; терапевтическое отделение на 80 коек для соматических, инфекционных больных, больных с психоневрологической и дерматовенерологической патологией.
2.2. Диагностические отделения и кабинеты, обеспечивающие лечебный процесс: приемно-сортировочное отделение; диагностическое отделение; рентгенологическое отделение с кабинетом ультра звуковой диагностики; лабораторное отделение; отделение заготовки крови; патологоанатомическое отделение; физиотерапевтический кабинет.
3. Подразделения обеспечения и обслуживания (аптека, взвод материального обеспечения, авто мобильная рота, взвод связи).
Эффективность данной организации заключается в концентрации в одной военной медицинской части врачей основных узких хирургических и терапевтических специальностей, всей оказываемой ими специализированной лечебной и консультативной помощи, что создает предпосылки более качественного приема, медицинской сортировки и оказания специализированной медицинской помощи и лечения раненых с комбинированными и сочетанными ранениями (повреждениями).
Предлагаемая организационно-штатная структура ВПГ (М) позволит преодолеть многоэтапность в системе медицинского обеспечения войск, обеспечит упрощение всей системы лечебно-диагностических мероприятий и реализацию принципа оказания «ранней специализированной медицинской помощи» всем категориям раненых на любом эвакуационном направлении в различных видах боевого столкновения.
ПРИМЕЧАНИЯ
1. Шеин B.C. Медицинское обеспечение военнослужащих и перспективы его развития в Вооруженных Силах Республики Беларусь // Армия 2006. - № 3.- С.8-9.
2. Шеин B.C. Медицинская служба Вооруженных Сил Республики Беларусь: состояние и направления развития. // Военная медицина 2006.-№ 1 .-С.4-6.
З.Шеин В.С. Совершенствование некоторых вопросов организации медицинского обеспечения Вооруженных Сил. // Военная медицина 2007.-№ 1(2).- С.2-
4.Шелепов A.M., Русев И.Т. Организация медицинского обеспечения объединенной группировки войск в вооруженных конфликтах. Предназначение, задачи и организационная структура госпитальной базы (стационарной) /Учебное пособие.- СПб.: Изд. ВМедА им. СМ. Кирова, 2002. - 200 с.
5.Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А., Головко К.П. Хирургическая помощь раненым в контртеррористических операциях на Северном Кавказе в отдельных медицинских отрядах специального назначения (Сообщение четвертое) // Воен.-мед. журн.-2006. -№ 1 .- С. 12-19.
6. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А., Бадалов В.И.. Организация и содержание специали зированной хирургической помощи в многопрофиль ных военных госпиталях 1 -го эшелона во время контр террористических операций на Северном Кавказе (Сообщение пятое) // Воен.-мед.журн. - 2006.- № 3.-С.7-18.
7. Сосюкин А.Е., Гайдук В.А.. Пути совершенствования терапевтической помощи в условиях локальной войны и вопросы подготовки кадров. // Воен.-мед. журн.-1997.-№1.-С.17-21.
8. Брюсов П.Г., Зуев В.К., Бесленков В.И., Самохвалов И.М., Трусов А.А., Герасимов Г.Л., Цабиев A.M. Организация оказания хирургической помощи раненым в гарнизонном госпитале, усиленном специализированной хирургической группой // Воен.- мед.журн.-1999 , №9.-С. 36-39.
9. Брюсов П.Г., Хрупкий В.И. Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской Республике// Воен.- мед.журн.-1997.-№ 6.-С.4-11.
10.Брюсов П.Г. Значение опыта медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане для развития военно-полевой хирургии //Воен.- мед. журн. - 1992.-N 4-5.-С. 18-22.
11.Blood C.G. The patient flow of wounded Marines within a multi-echelon system of care//Mil. Med. - 1999. -Vol. 164, № 6. - P. 423-427/
12. Granville R. Combat orthopedic injuries dur ing Operation Iraq Freedom: Theimpact of humanitarian and prisoner-of-war care on a single Forward Deployed Combat Support Hospital / XXXV International Congress on Military Medicine. Abstracts. - Wascington, D.C. - USA. - 2004. - P.3.
13. Шелепов A.M., Савченко И.Ф. Методологические аспекты проектирования организационной и организа ционно-штатной структур военно-медицинских частей и учреждений/ Воен.-мед. акад. - СПб, 2004.- С. 4-9.
